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生育保险政策解答

 时间:2018-04-09 11:19       大    中    小      来源: 长治医保

  一、生育保险参保范围 

  凡参加城镇职工基本医疗保险的用人单位都要参加生育保险。生育保险与城镇职工基本医疗保险保持一致,实行统一参保,统一征缴,统一管理,分别运行的管理方式。

  二、生育保险缴费比例

  生育保险基金按照以支定收,收支平衡的原则,用人单位按照单位职工工资总额的0.5%缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。用人单位按规定参加生育保险并履行缴费义务满10个月、职工生育或实施计划生育手术符合国家、省及我市人口与计划生育政策规定的,可享受生育保险待遇。

  三、生育保险待遇有关问题

  (一)生育津贴:女职工在产假期间,由发放工资变更为享受生育津贴。

  生育津贴按照女职工本人生育(流产)当月的基本医疗保险缴费工资除以30再乘以相关的产假天数计发,低于本人工资的,由用人单位补足。

  (二) 生育医疗费用

  生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的产前检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。

  男职工参保其配偶未参保,可享受生育医疗费用,标准同女职工。

  (三) 计划生育手术费

  计划生育手术费用包括职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、人工终止妊娠、输卵(精)管结扎与复通术所发生的医疗费用(包括手术费、检查费、住院费和药品费)。

  四、生育保险基金支付医疗费用,采取按定额、项目和限额支付相结合的方式。具体支付方式和标准:

  (一)定额支付

  (1)自然分娩:三级医院2700元、二级医院2000元、一级医院1600元。

  (2)人工干预分娩(自然分娩+人工干预分娩价格)

  人工干预分娩包括:人工剥离胎盘术:三级医院100元、二级医院85元、一级医院65元;宫颈裂伤:三级医院100元、二级医院85元、一级医院65元;产道壁血肿切开术:  三级医院200元、二级医院170元、一级医院130元;单胎产钳术:三级医院700元、二级医院595元、一级医院455元;单胎臀位牵引术: 三级医院700元、二级医院595元、一级医院455元;胎头吸引术:三级医院700元、二级医院595元、一级医院455元;内倒转术:三级医院200元、二级医院170元、一级医院130元;毁胎手术分娩:  三级医院400元、二级医院340元、一级医院260元;外倒转术:三级医院100元、二级医院85元、一级医院65元;子宫内口缝合术:三级医院200元,二级医院170元,一级医院130元。

  (3)剖宫产不伴其他手术:三级医院5000元、二级医院3800元、一级医院3300元。

  (4)剖宫产伴其他手术(剖宫产+伴手术价格)

  其他手术包括:卵巢囊肿切除术(单侧):三级医院200元、二级医院170元、一级医院130元;子宫肌瘤剔除术:三级医院350元、二级医院298元、一级医院228元;绝育术:  三级医院50元、二级医院43元、一级医院33元;子宫全切术: 三级医院450元、二级医院383元、一级医院293元;阑尾切除术:三级医院200元、二级医院170元、一级医院130元;子宫次切术:三级医院500元,二级医院425元,一级医院325元;输卵管结扎术:三级医院100元,二级医院85元,一级医院70元。以上分娩方式每增加一胎,定额支付标准提高10%.

  (5)引产:三级医院1700元、二级医院1600元、一级医院1500元。引产包括:羊膜腔内(外)注射引产、水囊引产和药物引产。

  (6)住院人工流产:  三级医院950元、二级医院818元、一级医院692元。

  (7)门诊人工流产:三级医院400元、二级医院340元、一级医院280元。

  (8)放置宫内节育器320元。

  (9)取出宫内节育器100元。

  (10)输卵(精)管结扎术:  三级医院1200元、二级医院1100元、一级医院1000元。

  (11)生育合并症:无起付线,三级医院85%,二级医院88%,一级医院91%

  (二)按项目付费:输卵(精)管复通术;出现嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上,施行宫内节育器取出术;生育并发症。

  (三)限额支付:女职工生育或终止妊娠发生的产前检查费。

  不满12周的,产前检查费限额为100元;满12周不满16周的,产前检查费限额为300元;满16周不满28周的,产前检查费限额为500元;满28周至分娩的,产前检查费限额为800元;

  检查费用在限额以内的,生育保险基金按实际发生额支付;超出限额的,生育保险基金按限额标准支付。

  五、欠费停保:用人单位欠缴生育保险费期间,停止享受生育保险待遇;欠费3个月内及时按规定补缴的,可连续享受生育保险待遇;超过3个月补缴欠费的,不得享受中断缴费期间的生育保险待遇。

  六、女职工在怀孕后如何办理备案手续?

  女职工在怀孕10周内,由单位医保专管员持本人的妊娠诊断证明、《生育服务证》、《生育保险诊疗手册》,社会保障卡到医疗保险经办机构办理备案手续。

  七、生育医疗费用和津贴如何结算?

  在协议医疗机构发生的生育医疗费用,由协议医疗机构结算。发生生育保险基金不予支付的费用,由本人负担。在协议医疗机构发生的产前检查费用、计划生育手术费用和经批准在非协议医疗机构发生的生育及计划生育医疗费用,先由个人现金垫付。终止妊娠或施行完计划生育手术后,由单位医保专管员持职工本人的医院结算单、出院证、产前检查费收据、婴儿出生医学证明、诊断治疗建议书、产假期间采取长效节育措施证明等,到医疗保险经办机构办理费用结算和生育津贴申领手续。

  八、长期住外地职工如何就诊?

  长期在外地工作的职工,可以到本人在当地选定的基本医疗保险定点医疗机构生产或就医。须办理转诊的,执行城镇职工基本医疗保险转诊的有关规定。